ÓLEOS VEGETAIS, (FRANCIS) BACON, BING CROSBY E A ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE CARDIOLOGIA

ÓLEOS VEGETAIS, (FRANCIS) BACON, BING CROSBY E A ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE CARDIOLOGIA

Artigo traduzido por Rafael Araújo. O original está aqui.

por Gary Taubes

 O entendimento humano, uma vez que tenha adotado opiniões, seja porque eles já foram aceitas e acreditadas, ou porque gosta delas, desenha todo o resto para apoiar e concordar com elas. E, embora possa encontrar um maior número e peso de casos contrários, ele irá, com grande e prejudicial preconceito, ignorá-los ou condená-los ou excluí-los, introduzindo alguma distinção, para que a autoridade desses pressupostos anteriores possa permanecer intacta e ilesa.
-Francis Bacon, Novum Organum, 1620

Há mais ou menos quatrocentos anos, Francis Bacon foi pioneiro em pensar sobre o método científico, ao observar que os seres humanos estão programados para prestar mais atenção à evidência que concorda com seus preconceitos e rejeitar as que não, e que esse pensamento leva a um dogma religioso muito eficaz, mas não ao conhecimento confiável do universo. Por isso, o que era necessário era uma nova tecnologia de raciocínio - Novum Organum, segundo o título de seu livro em latim - que iria minimizar tais tendências, embora reconhecesse que livrar-se delas não era uma possibilidade. Os seres humanos não funcionavam assim.

Na boa ciência, este tipo de viés cognitivo é abordado, entre outras metodologias, decidindo antes de examinar a evidência (ou fazer um julgamento), quais critérios serão utilizados para avaliar o valor da evidência (os resultados do julgamento) sem saber se essa evidência apoia nossas hipóteses. Esta é uma das razões pelas quais os ensaios clínicos são realizados com duplo cego e os dados analisados ​​por pesquisadores que não sabem quais sujeitos sofreram intervenções e quais foram controles, de modo que o viés dos investigadores (ou mesmo dos sujeitos) não prejudique a interpretação dos resultados.

Por qualquer razão, quando se trata de doenças cardíacas e gorduras alimentares, os investigadores que a Associação Americana de Cardiologia (AHA) escolhe para determinar o que devemos ou não devemos comer nunca foram crentes nesse tipo de metodologia científica. Esta foi a conclusão geral da minha primeira investigação sobre a história da gordura alimentar que aconteceu há 20 anos para a revista Science. Gostaria de poder dizer que a situação melhorou, mas claramente não posso. O último conselho presidencial da AHA sobre gorduras saturadas é que os experts da associação - o que o inspetor Renaud em Casablanca chamaria de "suspeitos habituais" - reiteram que eles estavam certos há cinquenta anos, que estavam certos há 20 anos, e que ainda estão certos. E as técnicas que eles usaram para chegar a essas conclusões podem ser usadas vez após vez até que alguém os detenha. O que é improvável que aconteça.

Um cardiologista/epidemiologista escocês descreveu esta metodologia pseudocientífica como "epidemiologia de Bing Crosby" - ou seja, "acentua o positivo e elimina o negativo". Em suma, é "escolher cerejas", e é como um advogado constrói um argumento, mas não como um cientista trabalha para estabelecer um conhecimento confiável, que é o objetivo da empreitada. Não é "vencendo" por si, mas "estando certo". É por isso que escrevi no epílogo do meu primeiro livro sobre nutrição, Good Calories, Bad Calories, que não considerava as pessoas pesquisando o nexo de dieta, obesidade e doença como sendo cientistas reais. Eles não querem saber a verdade; eles só querem convencer talvez a si mesmos e, certamente, o resto de nós, de que eles já sabem dessa verdade o tempo todo. Embora toda boa ciência precise fazer julgamentos sobre quais evidências são confiáveis ​​e quais não são, os cientistas têm que fazer isso tendo em mente que o primeiro princípio da boa ciência, agora citando Feynman, "é que você não deve enganar a si mesmo, e você é a pessoa mais fácil de enganar". A história da ciência está repleta de hipóteses falhas, com base na interpretação seletiva da evidência. Lamentavelmente, os especialistas da AHA simplesmente não acreditam que o que é verdade para cientistas muito melhores que eles próprios, também pode ser verdade para eles. 

O conselho presidencial de hoje, escrito por uma dúzia de especialistas renomados, liderados por Frank Sacks de Harvard, pode ser o exemplo mais notório da epidemiologia de Bing Crosby que eu já vi. É particularmente interessante porque há quatro anos, a AHA divulgou um relatório que afirmava ser uma medicina baseada em evidências, cujos co-autores foram um subconjunto desses suspeitos habituais, que também afirmou que existia a evidência mais forte possível para restringir a gordura saturada (SFA) em nossa dieta e substituí-la por poliinsaturadas (PUFAs). Foi fascinante porque várias outras meta-análises, feitas por pesquisadores independentes, declararam a evidência fraca ou inexistente. Então, como poderia ser a mais forte possível? Certamente havia espaço para melhorias. Esse documento de 2013 da AHA, no entanto, tornou extremamente difícil duplicar a análise dos especialistas da AHA e estabelecer como eles chegaram a uma conclusão tão paradoxal. Este último documento em vigor nos diz o que eles fizeram e ainda estão fazendo - ou seja, o que eles vêm fazendo o tempo todo.

Quer consciente ou inconscientemente, eles assumem que o que eles pensam que é verdade certamente é, e então eles eliminam metodicamente o negativo e acentuam o positivo até que possam afirmar que estão com certeza, clara e inequivocamente certos. E eles podem estar, assim como um advogado argumentando um caso para um júri pode sempre estar certo, mas você nunca pode saber disso apenas pelo argumento do advogado. Você também deve ouvir o lado oposto também e aí talvez você possa decidir.

Então, vejamos esse processo de eliminar o negativo: a AHA conclui que apenas quatro ensaios clínicos já foram feitos com uma metodologia suficientemente confiável para permitir avaliar o valor da substituição de SFAs por PUFAs (na prática substituindo as gorduras animais por óleos vegetais) e conclui que esta substituição reduzirá os ataques cardíacos em 30%. Na história deste debate, este é um número enorme, senão sem precedentes. Esses quatro ensaios são os que sobraram depois que os especialistas da AHA escolheram sistematicamente os todos outros e encontraram razões para rejeitar tudo o que não encontrou um efeito positivo tão grande, incluindo um número significativo que sugeriu o contrário. Para estes ensaios eles identificam cuidadosamente por que foram criticamente, se não fatalmente falhos – e por isso seus resultados não poderiam e não deveriam ser usados ​​em qualquer avaliação razoável. Como Bacon poderia ter dito, "com preconceito grande e prejudicial [os especialistas da AHA] os ignoram ou condenam ou excluem, introduzindo alguma distinção para que a autoridade de [seus] pressupostos anteriores possa permanecer intacta e ilesa".

Eles fazem isso para cada estudo, exceto para os quatro "finalistas", incluindo entre as rejeições os maiores testes já realizados: o Minnesota Coronary Survey, o Sydney Heart Study e, mais notavelmente, a Women's Health Initiative, que foi o maior e mais caro ensaio clínico já feito. Todos eles resultaram em evidências que refutaram a hipótese. Todos foram rejeitados a na análise. E os especialistas da AHA têm boas razões para todas essas decisões, mas quando outras organizações - principalmente a Colaboração Cochrane - fizeram este exercício corretamente, decidindo com antecedência uma metodologia rígida que determinaria quais estudos usar e quais não, sem saber o resultados, estes estudos foram tipicamente incluídos.

O que os especialistas da AHA não fazem (talvez porque estejam convencidos de que eles não podem estar se enganando) é fazer o mesmo esforço com as provações que sustentam suas hipóteses e pressupostos. Se o fizeram, eles fazem pouca indicação disso. Dos quatro estudos que apoiam a redução de 30%, todos são antigos pelos padrões de ciência da nutrição. Todos da década de 1960. Um deles, por exemplo, é o Estudo de Dieta-Coração de Oslo. Este teste relatou uma redução significativa nos eventos CVD, de acordo com as crenças dos autores da AHA, e está incluído entre os quatro ensaios considerados dignos de fazer o corte. O estudo de Oslo foi de fato típico da era, o que significa muito primitivo pelos padrões atuais. Um único investigador, Paul Leren, teve médicos locais que lhe recomendam a inclusão de pacientes no estudo, sendo que estes tinham alto risco de doença cardíaca ou já tinha tido ataques cardíacos. Ele sorteou metade desses pacientes, agora sujeitos, para comer uma dieta com baixo SFA, PUFA e, em seguida, deu-lhes aconselhamento intensivo por anos ("instrução e supervisão contínuas", como diz Leren), e ele os comparou a um grupo de controle que não recebeu aconselhamento e comia a dieta norueguesa padrão.

Então, um grupo recebe uma dieta "saudável" e um aconselhamento intensivo por anos; o outro grupo não obtém nada. Nada. Isso é tecnicamente chamado de viés de desempenho e é o equivalente a fazer um teste de drogas não-cego sem um placebo. É literalmente um teste descontrolado, apesar da randomização. (Neste caso, como explica Leren, todos os médicos envolvidos também sabiam se seus pacientes foram atribuídos ao grupo de intervenção ou ao controle, o que torna o viés do pesquisador muito mais provável.) Nós nunca aceitaríamos tal teste como um teste válido para uma droga. Por que fazer isso para dieta? Bem, talvez porque pode ser usado para suportar nossos preconceitos, mas essa não é realmente uma boa resposta. Eu acho que os especialistas da AHA não fizeram nenhuma tentativa de descobrir se esse julgamento era digno de rejeição porque eles gostaram do resultado. Se eu estiver errado, peço desculpas e espero que algum deles me escreva.

Por que eu sei disso sobre Oslo? Porque eu fui curioso, sempre uma coisa boa e, claro, porque ele não concorda com meus preconceitos e meus vieses. Ainda assim, minha curiosidade não pôde ser satisfeita lendo a literatura publicada porque Leren não forneceu os detalhes necessários nos estudos publicados. Ele provavelmente não tinha o espaço. Ele fez em uma monografia que publicou em 1966. Comprei uma cópia há algumas semanas. Isso foi curioso. É nessa monografia que Leren avalia o estado da ciência, assim como os nossos especialistas da AHA fazem agora, cinquenta e um anos depois, e ele então descreve muito bem o que ele realmente fez no estudo. Ele também discute as mudanças dietéticas alcançadas em seu grupo de intervenção, e aqui é onde o viés de desempenho, em vez da mudança de PUFA / SFA, pode ter determinado o resultado do estudo.

Leren menciona que o consumo de açúcar em seu grupo de intervenção era muito baixo, cerca de 50 gramas por dia, e provavelmente é menos da metade do consumo per capita na Noruega naquela época. (Estou extrapolando a partir desses dados - ou seja, chutando.) Portanto, este é um problema crítico com viés de desempenho em um estudo de dieta, qualquer estudo de dieta. Como nos ensinam nas aulas de ciência da oitava série, experiências científicas boas mudam uma única variável com uma intervenção, de modo que possamos ver o efeito dessa mudança. Neste teste, a variável que é suposto ser diferente é a relação SFA / PUFA, mas o viés de desempenho introduz outro. Um grupo recebe aconselhamento contínuo para comer saudável, um grupo não. Agora, como esse conselho contínuo pode influenciar o estado de saúde? Um jeito é que, aparentemente, o grupo que conseguiu isso decidiu comer muito menos açúcar. Esta conseqüência não-intencional agora dá outra explicação possível sobre por que essas pessoas tiveram tão menos ataques cardíacos. Não sei se isso é verdade. O ponto também é que nem Leren podia saber. E nem tampouco as nossas autoridades da AHA. Embora possamos especular que, se tivessem decidido de antemão quais os critérios que eles usariam para rejeitar estudos e, em seguida, os estudos avaliassem cegamente, de modo que os indivíduos que fizeram a escolha não tivessem conhecimento dos resultados do estudo, teriam rejeitado esse, também. E os outros também. Todos os quatro estudos utilizados para suportar o número de 30% apresentaram falhas significativas, muitas vezes esse mesmo viés de desempenho. Razão para rejeitá-los. 

O teste PrediMed é outro bom exemplo da "epidemiologia Crosby" da AHA. As autoridades da AHA, como dizem de passagem, gostariam de comer uma dieta mediterrânea, e assim eles concluíram que a evidência da PrediMed apoia esse conselho. PrediMed pode ser o teste clínico mais influente da última década, mas também foi criticamente falho. Não, fatalmente falho. Você deve ler os dados suplementares neste caso para descobrir. Os pesquisadores randomizaram sujeitos para três braços, um dos quais recebeu nozes (Mediterrâneo) e aconselhamento regular; um recebeu azeite de oliva (mediterrâneo) e aconselhamento; o terceiro (não-mediterrâneo) não recebeu nada - nem alimentar, nem aconselhamento. Por isso, viés de desempenho significativo. No meio do julgamento, os pesquisadores realmente percebem que este era um problema e decidiam abordá-lo.

"O protocolo dietético inicial para o grupo Controle começou com a entrega de um folheto que resume as recomendações para seguir uma dieta com baixo teor de gordura (Tabela S2-S3) e uma visita anual programada. Em outubro de 2006, 3 anos após o estudo, percebemos que tal intervenção de baixo grau poderia potencialmente representar uma fraqueza do teste e alteramos o protocolo para incluir sessões individuais e grupais com entrega de descrições de alimentos [grifo meu], listas de compras, planos de refeições e receitas (adaptados à dieta com baixo teor de gordura) de tal forma que a intensidade da intervenção foi semelhante à dos grupos dietéticos mediterrâneos, com exceção da provisão de alimentos suplementares gratuitamente. Esta alteração do protocolo de forma alguma significou uma mudança na qualidade e objetivos específicos das recomendações para o grupo de controle"

Ã-hã... Imagine um teste de drogas, em que "três anos depois do estudo", os pesquisadores percebem que pode ser um problema o fato de que negligenciaram dar ao grupo de controle um placebo. Oops. Os editores de um jornal de prestígio comprarão a idéia de que "uma intervenção de baixo grau poderia [poderia !!] representar potencialmente uma fraqueza do teste?" Será que esse estudo seria publicado em qualquer revista respeitável? Na nutrição, e porque os "entendidos" da comunidade de nutrição gostam dos resultados, é publicado no New England Journal of Medicine, o jornal médico mais prestigiado do mundo, e chega à primeira página do New York Times. E a admissão dessa fraqueza potencial é feita apenas no material suplementar. Não no próprio artigo. Imagine que o estudo descobriu que a dieta mediterrânea era realmente prejudicial. Que dar nozes e azeite aumentou o risco de morte. Você acha que os especialistas da AHA o teriam incluído nessa avaliação, ou teriam encontrado este problema de viés de desempenho e rejeitado com base nisso? Eu voto neste último, mas nunca saberemos.

Em última análise, este documento da AHA é uma recapitulação do que os especialistas da AHA têm discutido há décadas. O único motivo para publicá-lo é porque o assunto ultimamente ficou quente por causa de pessoas como eu, Nina Teicholz e uma série de outros que salientam que estamos lidando com uma pseudociência aqui e o público merece muito melhor. Aqueles de nós que se tornaram críticos podem de fato ser tendenciosos sobre o que acreditamos agora - eu certamente sou - mas, em última análise, estamos discutindo uma ciência melhor. Este tipo de análises post-hoc de ensaios clínicos, seja a análise de subgrupos ou de outra forma, só podem gerar hipóteses. Essa é a lógica básica. Não temos que votar. Basta abrir um livro de texto de ciências básicas ou bioestatísticas. O que os especialistas da AHA estão fazendo aqui é dizer que sua avaliação dos dados leva ao que consideram uma hipótese convincente: a substituição da SFA por PUFA deve reduzir as doenças cardíacas em 30%. Mas é tudo o que podem dizer. Ao decidir quais dados incluir e quais não, baseados em seus preconceitos sobre o que é verdade e o que não é, eles não podem dizer que isso é um fato, como eles afirmam – apenas que ainda é uma hipótese razoável e ainda não foi refutada.

Isso leva a mais três pontos críticos.

 1 - Um dos motivos pelos quais os quatro ensaios preferidos da AHA foram feitos na década de 1960 não foi apenas para ver se a troca de SFA para PUFA reduziu o risco de doença cardíaca, mas para ver se reduziu a mortalidade. Como qualquer droga, não basta mostrar que uma intervenção tenha efeitos positivos, benefícios. Você deve demonstrar que esses benefícios contrabalançam os negativos, os riscos. Na década de 1960, os pesquisadores e as autoridades de saúde pública entenderam isso, e a maioria desses ensaios analisou a mortalidade total como desfecho. Somente o estudo finlandês do Hospital Mental mostrou um benefício da dieta na longevidade e isso era apenas em homens. Não nas mulheres. (Na verdade, todos os ensaios utilizados para estabelecer o número de redução de 30% foram feitos apenas em homens. A Iniciativa de Saúde da Mulher foi feita em grande parte para ver se o que poderia ser verdade para os homens também seria verdade para as mulheres,

Recentemente, os epidemiologistas que discutiram gorduras e doenças da dieta voltaram a se concentrar apenas na DCV, mas eles não dizem o porquê. Mesmo as meta-análises Cochrane se concentram apenas em doenças cardíacas. Acho que eles fazem isso porque os ensaios clínicos não mostraram nenhum benefício sobre a mortalidade total (eles foram em sua maioria incapazes de fazer isso) e a mortalidade total é irremediavelmente confusa nos estudos observacionais. Pessoalmente, prefiro morrer de doença cardíaca do que câncer ou doença de Alzheimer, mas isso pode ser porque minha experiência familiar foi com câncer e doença de Alzheimer, e não foi bonita. De qualquer forma, se eu mudar minha dieta e começar a consumir óleos vegetais, quero saber se vou viver mais. A AHA nem aborda essa questão. A primeira regra da medicina, preventiva ou não, ainda é "não deve fazer mal", e eles não estão tentando avaliar os danos. Você pode argumentar que eles são a AHA, então tudo com que eles se importam é doença cardíaca. Mas não é o suficiente. Nunca foi o suficiente. E isso leva ao segundo ponto.

 2 - Os especialistas da AHA reconhecem que estão discutindo os mesmos estudos de décadas de idade, sobre os quais estamos brigando há, bem, décadas, e eles reconhecem implicitamente que esses testes não podem resolver essa controvérsia, e então eles explicam explicitamente o que seria necessário fazer:

"Os principais ensaios analisados ​​nesta seção foram iniciados no final da década de 1950 e início dos anos 1960. Os leitores podem se perguntar por que pelo menos 1 julgamento clínico definitivo não foi concluído desde então. Os motivos incluem o alto custo de um teste com um aumento de 20.000 para 30.000 participantes necessários para obter um poder estatístico satisfatório, a viabilidade de fornecer a intervenção dietética a uma população de estudo tão grande, dificuldades técnicas no estabelecimento de centros de distribuição de alimentos necessários para manter uma alta adesão durante pelo menos 5 anos, e diminuição das taxas de incidência de DCV causadas pelo melhor estilo de vida e melhor tratamento médico [grifo meu]. Esses problemas vinculados, que devem ser gerenciados para obter um resultado definitivo, continuam a ser as considerações centrais para os ensaios alimentares sobre doenças cardiovasculares e, de fato, são a principal razão pela qual alguns desses ensaios já foram feitos. Finalmente, na década de 1980, com taxas crescentes de câncer de mama e cólon, o governo dos Estados Unidos comprometeu-se a realizar o WHI (Women's Health Initiative), um estudo que estudou uma dieta destinada a diminuir a gordura total na dieta para 20% com a expectativa de que a gordura saturada também seria substancialmente diminuída. Conseqüentemente, os carboidratos foram aumentados na dieta. Os detalhes são discutidos posteriormente". 

Portanto, um teste rigoroso provavelmente não pode ser feito. E, o que é mais importante, se isso for necessário para testar rigorosamente a hipótese: "20.000 a 30.000 participantes seriam necessários para alcançar um poder estatístico satisfatório" - então, por que estamos discutindo os outros estudos, que não tem números nem perto disso? (E, é claro, é por isso que eles tiveram que descartar o WHI como significativo porque esse estudo tem esse tipo de poder estatístico). Eles efetivamente evisceraram seu próprio argumento. Se este fosse um caso legal, o juiz agora o encerraria e todos nós estaríamos tomando café no lobby (com ou sem creme) discutindo como esse fiasco funcionou e por que ele chegou ao tribunal para começar. E isso leva ao terceiro ponto.

 3 - Eu disse que a primeira regra da medicina, como Hipócrates apontou, é "não fazer mal"? Acho que sim. Em 1981, Geoffrey Rose, um pioneiro no campo da medicina preventiva, escreveu um artigo no BMJ sobre a estratégia de medicina preventiva, e ele apontou o mesmo problema sobre os óleos vegetais que nos confrontam hoje. Mais uma vez, a história continua repetindo-se neste mundo, em parte porque esses pesquisadores e autoridades não pensam que devemos fazer os experimentos necessários para resolver a controvérsia e descobrir se a hipótese da AHA é verdadeira. Eles são muito difíceis. (Imagine se os físicos tomassem esse caminho com suas ciências. Por que se preocupar em levantar dez bilhões de dólares para construir um único acelerador tão tecnologicamente desafiador que temos que resolver os detalhes tecnológicos à medida que avançamos, só porque é o que é necessário para responder às próxima pergunta que eles querem ver respondidas? Demasiado difícil. Eles nunca vão fazer isso. Não vamos tentar. Podemos especular e fingir que é fato. Suspiro). Como Rose observou, uma coisa é dizer às pessoas que não comam algo porque evoluímos para comer muito pouco e há boas provas de que comer menos reduzirá o risco de doença crônica. Isto é o que Rose chamou de remover um "fator não natural e a restauração da "normalidade biológica" - isto é, das condições às quais, presumivelmente, somos geneticamente adaptados". Como disse Rose: "Essas medidas de normalização [por exemplo, dizendo às pessoas para não fumar] podem ser presumidas como seguras e, portanto, devemos estar preparados para defendê-las com base em uma razoável presunção de benefício"

Mas dizer às pessoas que comam algo novo no meio ambiente - um fator não-natural, como é praticamente qualquer óleo vegetal (exceto o azeite, se o seu antepassado vier do Mediterrâneo ou do Oriente Médio), o que preocupou Rose e nos preocupa hoje - é uma proposição inteiramente diferente. Agora você está assumindo que esse fator não-natural é protetor, assim como nós assumimos que uma droga pode ser protetora, por exemplo, diminuindo a pressão arterial ou o colesterol. E então, a situação é muito diferente do que seria se essas autoridades da AHA estivessem concluindo que todos deveríamos tomar estatinas profiláticas ou beta bloqueadores. O objetivo é que ninguém aceitaria tal proposta de uma droga sem ensaios clínicos em grande escala, demonstrando que os benefícios superam em muito os riscos. Então, mesmo que a hipótese da AHA seja tão razoável e convincente quanto os autores da AHA acreditam claramente que é, ela deve ser testada. Eles estão literalmente dizendo (não figurativamente, literalmente) que os óleos vegetais - soja, canola, etc. - são tão benéficos quanto as estatinas e, portanto, devemos consumi-los. Talvez sim, mas antes de nós (ou pelo menos antes de eu fazer), eles têm a obrigação moral e ética de testar rigorosamente essa hipótese, exatamente como fariam se eles estivessem nos aconselhando a tomar uma droga. E então, bem, eles provavelmente devem fazê-lo duas vezes, uma vez que um princípio fundamental da boa ciência também é o da replicação independente. E o que precisamos aqui é de boa ciência.

Rafael Araújo é lifter, praticante de jiujitsu e muay-thai, estudioso do mundo low-carb, moderador do grupoPelotão Low Carb e criador do Método MCM. O caso de sucesso dele foi contado aqui no Paleodiário um tempo atrás.